La Gestion des Risques par le Retour d’Expérience

I – Introduction

Partant du postulat de base (qui s’avère, en réalité, plutôt de l’ordre du constat que de la supposition) : « Les dysfonctionnements au sein d’une organisation sont nombreux » : et parce que le respect des normes et des lois n’est pas, seul, une garantie contre l’accident…

Il apparaît intéressant, outre de tirer « simplement » les leçons de ces évènements indésirables, de pousser plus finement l’analyse de ces dysfonctionnements ; surtout pour ceux parfois difficilement décelables (écart ou l’anomalie par exemple). Correctement conçue et appliquée, cette analyse fine et si possible statistique, doit permettre d’abaisser le niveau de risque au sein de l’organisation et d’en améliorer sa gestion.

Il s’agira donc de mettre en place, une procédure (le mot, au sens administratif lourd, fait parfois peur… préférons alors celui de « démarche ») d’analyse des presque accidents.

Cependant, afin de ne pas restreindre, dés le début de notre démarche, le contexte et le cadre d’application de notre méthode, on cherchera à atteindre l’excellence, ou l’état de l’art en la matière. Pour cela, il s’agira de mettre en place une démarche efficace (concrète, et suivie de résultats) plus large: celle du retour d’expérience sur (tous) les dysfonctionnements ; plutôt que de se cantonner à la seule analyse des incidents.

II – Contexte

Au préalable, pour une meilleure compréhension de la démarche, le contexte et ses mots clefs doivent être expliqués.

Qu’appelle t-on « Dysfonctionnement » ?

Dans un premier temps, nous regroupons sous ce terme générique la palette des dysfonctionnements, chacun assorti, implicitement, d’un niveau de gravité plus ou moins élevé.

Nous citerons, par ordre croissant de gravité (ou de conséquences) : les écarts ou anomalies, les incidents ou presque accidents, les accidents, les accidents graves, et pour finir par les catastrophes (aussi appelés « Accidents Majeurs » dans certaines de nos réglementations).

Et si l’on parle de Risques Industriels ?

Un bref parallèle, certes un peu simplificateur, pourrait être fait entre « l’étude de Danger » (Réglementation des Installations Classées pour la Protection de l’Environnement) et « le retour d’expérience sur les dysfonctionnements ». Alors que l’étude de danger cherche à éviter ou au moins limiter les dysfonctionnements les plus graves (accidents, accidents graves & majeurs) avant leur survenance, le retour d’expérience sur les dysfonctionnements cherche, quant à lui, à comprendre ces évènements regrettables, moins graves, une fois survenus (écarts, anomalies, incidents et presque accidents).

Autrement exprimé : une étude de danger se réalise avant toute survenance de sinistre (plutôt grave) ; alors que le retour d’expérience s’applique après réalisation de l’évènement indésirable, le moins grave possible. … Lire la suite dans le n°154 de RiskAssur-hebdo.

Ne manquez pas dans le numéro 154 de RiskAssur-hebdo du 11 décembre 2009, «La Gestion des Risques par le Retour d’Expérience », un retour d’expérience écrit par Thibaut Durand.

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